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2022年3月2日水曜日

多発肺嚢胞 + MALTomaで想起する疾患

中年女性. 

両側性, びまん性の多発肺嚢胞が認められ, その一部に結節性病変があり肺癌の疑いで手術治療が行われた.

膿疱は壁は薄く, 円形. 辺縁は明瞭. 散在性に多発していた.

1箇所で結節を伴い, その部位を切除. 組織からMALTomaに矛盾しない所見が得られたが, 他にもアミロイド沈着もあり...

と複雑で病態が難しい状態であった.

膠原病の可能性も視野に入れる必要があり, 相談.






さて, これは即答でSjogren症候群による肺アミロイドーシス (によるLymphocytic Interstitial Pneumonia)と言いたいところです.


肺は全身性アミロイドーシスで沈着しやすい臓器の1つ.

主に肺門リンパ節の石灰化や小結節, 気管支壁肥厚, 小葉間隔壁肥厚を呈することが多い.

(Radiographics. 2015 Sep-Oct;35(5):1381-92.)


しかし稀ながら, 嚢胞性病変を呈することがある.


アミロイドーシスによる肺の嚢胞性病変

(Chest. 2016 May;149(5):1223-33. doi: 10.1378/chest.15-1539.)

・組織的に証明された, 嚢胞性病変を呈した肺アミロイドーシス 21例の
Reviewでは, 


 背景に膠原病(CVD)を認めた症例が12例. 
このうち10例がSjogren症候群であった.

・MALTomaを合併した症例も多く, 
CVD+MALTomaは6例(6/12)


 CVD(-)症例では1例のみ.

・pSS症例では5/10でMALToma
を合併. 

 他の1例はRA.
またpSS症例の大半がAL-κによるもの.


嚢胞の形状


・多発性の円形の嚢胞が多く,
大きさは2cm以内のものが大半.

・嚢胞壁は薄く, 散在している


pSSに伴う肺アミロイドーシス症例28例の特徴

(Respirology (2010) 15, 860–868)

・結節, 嚢胞性病変が45.5%, びまん性結節が33.4%と
一般的なアミロイドーシスよりも嚢胞性病変となる例が多い

・リンパ腫合併例が9%


Mayo clinicにおいて1997-2010年に組織的に診断されたpSS患者における肺アミロイドーシス 8例を解析

(Respiratory Medicine (2013) 107, 616-621)

・年齢中央値は55歳[32-75]. 喫煙歴(+)の症例は無し.

・画像所見は8例全例が嚢胞性病変+結節であった.


 3/8でMALTomaを診断. 1例でリンパ過形成所見を認めた.


これらはLymphocytic Interstitial Pneumoniaに分類される

(Radiol Bras. 2020 Set/Out;53(5):287–292.)

・LIP症例 36例の画像所見をReviewした報告
より,

 背景疾患はSjogren症候群 42%, HIV 17%, アミロイドーシス 17%,


 pSS+二次性アミロイドーシス 11%, 特発性 8%, SLE 5%

・CT所見: 嚢胞性病変, 小結節が多い所見.



”黒色” 胸水の鑑別は?

 10年以上前, 某病院で当直中に 居残っていた後輩から

「・・・・・先生・・・ 黒色胸水、って何考えたらいいんですか?」

という質問をされたことがある.

夕方穿刺した胸水貯留患者の胸水が黒色だったというのだった.


その時は... 

「胆嚢刺したんちゃうん? 炭疽菌?」とかしか言えなかったが, 今なら言える!

黒色胸水の鑑別!


さて, Medicine (Baltimore)より,

(Medicine 2022;101:8(e28130).)

・Literature reviewで抽出した黒色胸水の症例 32例を解析した報告

黒色胸水の原因
原因疾患は以下の通り;
 
 肺癌系: 肺腺癌(2), 肺のムチン性腺癌(1), 肺非小細胞癌(1), 
 
 他腫瘍: 転移性メラノーマ(7), 肺外転移性腺癌(1), 肝胆管癌(1), 縦隔嚢胞性奇形腫(1)
 感染症: Aspergillus niger膿胸(2), Rhizopus oryza膿胸(1)

 その他: 仮性膵膿疱+瘻孔(9)
, Boerhaave hdro pneumothorax(食道壁破裂 1例)
, 肺気管支瘻(1)
, コカイン使用(2)
, リウマチ性胸膜炎(1)
, 胸部子宮内膜症(1)


2022年2月28日月曜日

潰瘍性大腸炎とPR3-ANCA

潰瘍性大腸炎の患者でPR3-ANCAが陽性であった.

この意義は?


潰瘍性大腸炎におけるPR3-ANCAの陽性率

久留米大学病院で2015-2016年に診療したUC 102例, CD 67例, non-IBDの腸疾患 44例, 健常人 66例を対象にMPO-ANCA, PR3-ANCAを評価した報告.

(J Gastroenterol Hepatol. 2018 Sep; 33(9):1603-1607)

・UCの39.2%でPR3-ANCA陽性, 

 CDでは6.0%のみ.


・MPO-ANCAの陽性率はUCの12.8%と陽性はあるがPR3ほどではない.


・PR3-ANCAのTiter:
 2桁台〜100前半程度の上昇がありえる.


2011年までに紹介されたIBD患者142例を対象.

(Clinic Rev Allerg Immunol (2013) 45:109–116)

・初診時の冷凍保存されている検体を用いてPR3-ANCAを評価

・患者群は13.9±8.0年フォローされている

・疾患毎のPR3-ANCA陽性率は
 

 CD(74例): 2.7%, Titer 3.8[3.0-4.7]
 

 UC(48例): 29.2%, Titer 29.7[15.2-44.2]


 IC(20例): 15%, Titer 12.6[0.4-24.8]

・PR3-ANCA陽性の炎症性腸疾患の大半がUC

・各マーカーとUC, CDの鑑別能
: PR3-ANCAはよりUCを示唆する情報となる


GPA, IBDを始め, 様々な疾患におけるPR3-ANCA陽性率を評価

(Clinica Chimica Acta 424 (2013) 267–273)

・GPAにおける陽性率が60-75%

 
UCでは31%, CDでは1.9%程度.


福岡大学病院からの報告.
UC 173例(診断1ヶ月以内が77例), CD 110例, 他の腸疾患 48例, 健常人 71例においてPR3-ANCAを評価

(Gut Liver 2022;16:92-100)

・陽性率はUCで44.5%, CDで7.3%, 他腸疾患で2.1%, 健常人で1.4%

・Titerは2桁〜100前半が多い

・新規発症UC群では45/77で陽性(58%)であり, さらに頻度は高い

UCにおけるPR3-ANCA陽性, 陰性群の比較

・PR3-ANCA陽性例では重症例, 活動性が高い症例が多い.

新規発症例におけるPR3-ANCAの意義

・陰性例では軽症〜中等症のみ.
 陽性例では重症例〜中等症例が大半を占める

・Titerと活動性には相関性が認められる.

・また, 治療によりTiterは低下する


潰瘍性大腸炎におけるPR3-ANCAと治療反応性

・PR3-ANCA陽性のUCではTNF-α阻害薬や緩解導入療法の不応リスクとなる報告もある.


国内の単一施設におおいて, 寛解導入にTNF-α阻害薬を使用する50例の解析


(Inflamm Intest Dis 2021;6:117–122)

・このうち15例でPR3-ANCA陽性, 


 PR3-ANCA陽性はPrimary nonresponseのOR 19.29[3.30-172.67]と
リスクを上昇させる


活動性のUC患者159例後向き解析

(BMC Gastroenterol (2021) 21:325)

・このうち85例(53.5%)でPR3-ANCA陽性.

・
PR3-ANCA陽性例の方が有意に活動性が高い(MES)
 

 MES中央値: 3[2-3] vs 2[1-3]

PR3-ANCAと寛解導入療法への反応性.

・5-ASAへの反応は同等であるが, 
ステロイドへの反応性不良例の7割がPR3-ANCAが陽性例

・PR3-ANCA陽性UCはステロイドに対する反応不良のリスクとなる
(OR 5.19[1.54-17.50])

-----------------------

まとめると

・UCにおいて3-4割でPR3-ANCAが陽性. 新規発症例ではさらに頻度は上昇する傾向.

 CDでは頻度は低く, 両者の鑑別に利用できる可能性がある.

・PR3-ANCA陽性のUCは活動性が高い傾向がある. 

 治療によりTiterは低下する.

・PR3-ANCA陽性のUCでは, ステロイドやTNF-α阻害薬へ反応性が悪い可能性がある.

2022年2月22日火曜日

アルネ ヤコブセン ステーション 時計29mm

特に既往のない高齢女性.

上気道症状, 発熱を認め, その後強い喘鳴, 呼吸苦を認めたため受診.

診察では主気管支領域にStridorも認められたが, 声帯浮腫は認められず.

上気道症状は副鼻腔炎を認め, それに伴う症状と考えられたが, ではWheezeやStridorは?


胸部CTを評価すると, 肺炎像は認めないが, 胸部大動脈が右胸腔に認められ, 大動脈弓が右側に, また左鎖骨下動脈起始部が嚢状に拡張を認めていた.

上行, 下行Ao, 左鎖骨下Aに気管と食道が覆われ, 一部圧排されている像も認められた.


この病態は。。。?


大動脈弓の奇形, 発生異常

(Eur J Cardiothorac Surg. 2021 Nov 2;60(5):1014-1021.)(Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine 2006, 8:414–418)


・大動脈弓の奇形は先天性心奇形の1%程度と稀な病態

・主な奇形には血管輪があり,
これは血管が完全に気管と食道を覆っている状態.

・重複大動脈弓と,
右側大動脈弓+異常な左鎖骨下動脈+動脈管索 の2つのパターンが78-99%を占める.


・重複大動脈弓では, 右回りの弓から右総頸動脈と右鎖骨下動脈, 左回りの弓から左総頸動脈と左鎖骨下動脈が生じる. 動脈管は双方, または左側より生じやすい.

・右側大動脈弓(RAA)で, 異常な左鎖骨下動脈と動脈管が生じる場合, 動脈輪を形成する.
 

 左鎖骨下Aは下降Aoと同程度の径で分岐し, 嚢胞状となることがあり, この構造をKommerell憩室と呼ぶ. 食道や気管の圧排の一因となり得る.

RAAによる血管輪のモデル: 


血管輪の臨床症状は,

・新生児の重篤な気道閉塞〜無症候性で成人例で偶発的に発見されるものまで様々.

・若年発症ほど重篤となる

・多い症状は喘鳴であり, 喘息や気管軟化症や気管支攣縮など初期診断される例がある. 

 他に咳嗽などの呼吸器症状, 再発性の気道感染症といった呼吸器症状, 

 嚥下障害, 摂食障害, 胃食道逆流症, 嘔吐などの消化器症状を呈することもある.


・これらは非特異的で多い症状であり, 特に小児領域では慢性的に持続する場合は血管輪も鑑別に入れておく必要がある.

・成人発症例では, 動脈硬化やKommerell憩室の拡大, 解離や破裂に関連して症状を生じるため, 症状はさらに非定型であることが多い.


オランダにおける先天性心奇形Cohortより動脈輪を認めた成人例69例を解析.

(Can J Cardiol. 2019 Apr;35(4):438-445.)

・診断年齢は11歳[0-70歳]


 合併症を認めたのは23例で, その大半が喘息や気道過敏

・他の心奇形を伴う例も多い


動脈輪の形態

・重複大動脈弓が21例, RAAが16例,
 左大動脈弓+右側異常鎖骨下動脈が30例

・発症年齢は小児期が多いが, 成人発症例もあり, 幅広い

・右側異常鎖骨下動脈と重複大動脈弓の図


初期症状

・呼吸器症状は8割で認められ, 呼吸苦やStridor, Wheezeなど

・消化器症状は3-4割.


成人例の症候性RAAに対する治療

・無症候性では治療の必要はない. 小児でも同様.
症候性の小児では手術治療が考慮される.

・成人例では進行性の血管拡張, 解離, Kommerell憩室の破裂に対して手術が適応となることが多い.

 呼吸器症状に対しては吸入療法など試されることもある.

2022年2月17日木曜日

EGPAに対するMepolizumabの投与量は?

EGPAではMepolizumab(ヌーカラ®)が適応になっており,

これは RCT(N Engl J Med 2017;376:1921-32.)において良好なアウトカム改善が得られたため.

このRCTでは300mg/4wkを使用しており, 保険適応量も推奨量も300mgとなっている.

重症喘息の場合は100mg/4wkであり, 製剤も100mgであるため, EGPAの患者さんは3回投与せねばならず, 結構大変.


実際はどのような使い方なのか? また効果はどうなのだろうか?

(Arthritis & Rheumatology Vol. 74, No. 2, February 2022, pp 295–306)

西欧におけるEGPA cohortの解析

2015-2020年に導入されたMepolizumabを使用したEGPA症例 203例を解析.

・このうち191例で一定量のMepoが使用された.

158例が100mg/4wk, 33例が300mg/4wkを使用していた.


両群における治療反応性を評価した.

・CRの定義はPSL ≤4.0mg/dで臓器障害を認めない(BVAS 0)


 PRはPSL>4.0mg/dで臓器障害を認めない


 再燃は一度CRを達成した患者において, BVAS >0 または喘息やENT症状が増悪し, PSL >4.0mg/d, 新規免疫抑制療法の追加された症例で定義された.


患者群

Mepo導入時のBVASは100mgと300mgで同等


 臓器障害も大きな差はない

 
PSL使用量も差は認めない


 他免疫抑制療法も同じ


治療反応性


・24M時点でのCRは300mg群でおよそ6割と高い傾向がある

 12M時点では両者で大きくは変わらない

臓器障害の経過

・24M時点では300mg/4wkでほぼ臓器障害が消失しているが,


 100mg群でも良好な改善効果が認められている.


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・Studyや適応では300mgであるが, 実臨床では100mgで使用されていることが多く, また効果も十分に期待できる.

・今後300mg vs 100mgのRCTが組まれる可能性がある.

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2022年2月15日火曜日

好酸球性胆嚢炎

急性胆嚢炎にて胆嚢摘出術を施行したところ,

胆嚢の病理所見より高度の抗酸球浸潤が認められ, EGPAやHESの可能性について相談があった.


末梢血好酸球数の増多は認めず. 喘息や慢性副鼻腔炎の既往もなし. アレルギーもない.

薬剤の暴露歴も乏しく, 胆嚢炎以外に肺や腎, 皮膚, 神経など臓器症状も認められない.


はて?


ということで好酸球性胆嚢炎について調べてみる.


好酸球性胆嚢炎 Eosinophilic cholecystitis: EC

急性胆嚢炎において, 好酸球浸潤が>90%認められる症例で定義される病態.

50-75%の浸潤を認める場合, Lympho-eosinophilic cholecystitisと呼ばれる.

・胆嚢炎で胆嚢摘出術を行われた症例のうち, 好酸球浸潤が認められる割合は,

 625例のうち16例. このうち3例は著明な浸潤が認められた.
(Gastroenterology 1972;63:1049-1052.)

 217例のうち14例(6.5%): 好酸球性胆嚢炎で定義.
(Am J Surg Pathol 1993;17:497-501.)

 660例のうち55例(8.3%): ≥25%の浸潤で定義.
(Int Arch Allergy 1954;5:434-448.)

 といった報告が昔からでている.

・報告からはECの頻度は0.25-6.4%程度とされている


ECの背景疾患としてはHES, 薬剤, アレルギー, 寄生虫感染が挙げられる

・これらを認めず, また血管炎疾患による胆嚢炎が除外されれば,
 特発性好酸球性胆嚢炎と判断する. 

(Annals of Clinical & Laboratory Science, vol. 37, no. 2, 2007 : 182-185)


インド, ニューデリーの施設における報告

(Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2017 Aug, Vol-11(8): EC20-EC23)

・2011-2015年に行われた胆嚢摘出術 1370例の組織を評価

・>90%の好酸球浸潤を認める症例をEC,


 50-75%の症例をlympho-eosinophilic cholecystitisと定義.

ECは22例(1.6%), LECは43例(6.4%)で認められた.

・ECは女性で多く(1:2.7), 
20-50歳台で多い

・ECのうち7/22は急性胆嚢炎, 残りは慢性胆嚢炎や胆石症のみ.

・末梢血好酸球増多は2/22と少ない


2000-2014年に胆嚢摘出術が行われ, 組織が評価された7494例中, ECと診断されたのは12例(0.16%).

(Revista de Gastroenterología de México. 2018;83(4):405-409)

・患者の平均年齢は39±11歳. 女性で有意に多い(5:7).

・10/12が急性胆嚢炎

・末梢血好酸球は320±80/µLとほぼ正常〜ごく軽度の上昇

・全例で特発性と診断された.


韓国における後向き解析
2001-2011年に行われた胆嚢摘出術の組織検体を評価

(Korean J Hepatobiliary Pancreat Surg 2012;16:65-69)

・3539例のうち, ECは30例で認められた(0.84%)

・このEC30例と年齢, 性別, 胆石の有無を合わせた他の胆嚢炎症例60例を抽出し, 比較

好酸球数の比較

・術前の好酸球数は209 vs 147と差はないが, 
好酸球増多を認める割合はEC群で多い.

・術後, 好酸球数はEC群では144とある程度横ばいの経過であるが
対象群では低下する.

・しかしながらさほど大きな差はない
(好酸球増多があればECを疑うきっかけになるか)


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・胆嚢炎において, 好酸球浸潤を顕著に認める病理所見が得られることがあり, 

 その場合 好酸球性胆嚢炎やLympho-eosinophilic cholecystitisと呼ばれる.

・EGPAやHESに伴う胆嚢炎と異なり, 末梢血好酸球増多を合併する例は少ない.

 またこれらは胆嚢の単一臓器の炎症を呈することも稀である.

・論文報告からは, 胆嚢以外に胆管や胃腸炎を合併する例も報告されている.

2022年2月10日木曜日

抗ARS抗体陽性のILD症例. 抗体別の特徴は?

 抗ARS抗体: Antiaminoacyl-transfer RNA synthetase抗体.

・抗Jo-1抗体(抗histidyl−tRNA-synthetase), PL7抗体(抗threonyl-), PL12抗体(抗alanyl-), OJ抗体(抗isoleucyl-), 抗EJ抗体(抗glycyl−tRNA-synthetase), 抗KS抗体, 抗Wa抗体など含まれる

・抗ARS抗体が陽性となる疾患群はASS(Antisynthetase syndrome)や抗ARS症候群と呼ばれる.

・ASSは間質性肺疾患, 炎症性筋症, レイノー現象 ± 機械工の手を特徴とする自己免疫性疾患


日常診療で検査可能な「抗ARS抗体」には5種類の抗体を評価する検査方法.

・含まれるものは抗Jo-1抗体, 抗PL-7抗体, 抗PL-12抗体, 抗EJ抗体, 抗KS抗体.

・自費検査になるが, 各個別の抗体を評価することも可能. 3万円くらい.


抗ARS抗体が陽性となったILD症例において, 個別の抗体間でどのような違いがあるのだろうか?


北京Chaoyang Hospのリウマチ膠原病科において,
2017年1月〜2019年6月に診療した抗ARS抗体陽性のILD症例 84例を後ろ向きにReview

(Medicine 2021;100:19(e25816).)

・抗Jo-1抗体が36例で最多(43%), 


 次いで抗PL-7抗体(26%), 抗EJ抗体(14%), 抗PL-12抗体(11%), 抗OJ抗体(6%)と続く

・抗Jo-1抗体や抗PL-7抗体陽性例では,
 筋炎や関節炎, 機械工の手, レイノーなどASSで認められる筋炎や皮膚関節所見を伴いやすい.

・抗PL-12抗体陽性例では, 筋炎や関節炎は少ない.

・抗OJ抗体陽性例ではほぼそれら所見は認められず.


画像所見

・抗Jo-1抗体, 抗PL-7抗体, 抗EJ抗体例ではNSIPパターンが最も多い

・抗PL-12抗体例ではOPパターン

・抗OJ抗体例ではUIPパターンが主となる.


画像所見の経過

・増悪傾向となりやすいのは抗Jo-1抗体や抗PL-7抗体陽性例.

 一方で改善する傾向があるのもその2つ.

 他は一定の経過であることが多い.


前述の北京Chaoyang Hosp.の呼吸器科, 集中治療科において, 2017年12月〜2019年3月に診療した抗ARS抗体陽性ILD患者 108例を後ろ向きにReview

(BMC Pulm Med (2021) 21:57)

・抗Jo-1抗体陽性例が33例で最多,


 次いで抗PL-7抗体 30例, 抗EJ抗体 23例, 抗PL-12抗体 13, 抗OJ抗体 9

・機械工の手は抗Jo-1抗体で半数以上で認められる.
 皮膚所見陽性例は抗Jo-1抗体,  抗EJ抗体例で多い

・抗Ro-52抗体陽性合併は抗Jo-1抗体, 抗EJ抗体陽性例で多い

CTパターンは,

・抗Jo-1抗体ではOP > NSIPが主.

・抗PL-7抗体はNSIPが多いが, UIPパターンも認められ,
 治療反応性も最も悪い.

・抗EJ抗体はOPパターンがおよそ8割を占める

・抗PL-12抗体ではNSIP > OPパターン

・抗OJ抗体ではOPパターンが主.


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抗ARS抗体陽性のILD症例の特徴としては,

・画像所見はOPやNSIPとなることが多い.

 抗体間で傾向性はありそうだが, ばらつきもありなんとも.

 UIPとなりえるのは抗PL-7抗体や抗OJ抗体.

・機械工の手や筋炎, 皮膚筋炎に関連した皮膚症状が多いのは抗Jo-1抗体と抗EJ抗体, 抗PL-7抗体

 逆にそれらが少ないのは抗PL-12抗体, 抗OJ抗体

・ILDの進行リスクが高そうなのは抗Jo-1抗体や抗PL-7抗体.


という傾向があるか